Unerfüllter Kinderwunsch

Von Infertilität (Unfruchtbarkeit) oder reduzierter Fruchtbarkeit spricht man, wenn bei fehlender Schwangerschaftsverhütung und regelmäßigem Geschlechtsverkehr nach zwei Jahren keine Schwangerschaft eingetreten ist. Neben dem Nicht-Eintreten einer Schwangerschaft können auch wiederholte Fehlgeburten letztendlich zu ungewollter Kinderlosigkeit führen. Eine klare Unterscheidung von ausbleibender Befruchtung, fehlschlagender Einnistung und Aborten ist nicht immer möglich, da sehr frühe Fehlgeburten in den ersten Wochen der Schwangerschaft häufig unbemerkt bleiben. Bei Frauen mit erkennbar wiederholten Fehlgeburten siehe Abschnitt "Habituelle Aborte".

Fachübergreifendes Vorgehen

Einer ungewollten Kinderlosigkeit durch Fruchtbarkeitsstörungen und/oder wiederholte Fehlgeburten können unterschiedliche Störungen zugrunde liegen, die einer systematischen Abklärung bedürfen wie z.B. Fehlbildungen der Geschlechtsorgane, schwere Allgemeinerkrankungen, hormonelle Störungen bei einem oder beiden Partnern.

Bei der Frau wären beispielsweise anatomische Gründe, hormonell bedingte Störungen, Endometriose, PCO, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen oder Infektionen (z.B. Chlamydien) auszuschließen. Beim Mann sollte hingegen zunächst eine Untersuchung der Samenqualität erfolgen.

Neben gynäkologischen, urologischen und endokrinologischen Untersuchungen wird jedoch eine humangenetische Beratung und Analytik angeraten, denn unerfüllter Kinderwunsch kann seine Ursache auch in genetischen Veränderungen bei Mann und/oder Frau haben.

Bei einer humangenetischen Beratung werden sowohl vorhandene Untersuchungsunterlagen (z.B. Hormonanalysen, Spermiogramme), als auch die Familien- und Eigenanamnese im Hinblick auf eine denkbare Ursache für reduzierte Fruchtbarkeit gesichtet und ausgiebig erläutert. Falls möglich und gewünscht, schließt sich eine entsprechende genetische Diagnostik an. Die Ergebnisse der genetischen Untersuchungen werden ebenfalls detailliert besprochen.

Neben einer Ursachenabklärung für unerfüllten Kinderwunsch wird eine humangenetische Beratung und Untersuchung, wie bereits erwähnt, insbesondere vor einer In-vitro-Fertilisation (IVF) empfohlen, da einige der genetischen Ursachen für unerfüllten Kinderwunsch auch zu einem höheren Erkrankungsrisiko für Kinder aus künstlicher Befruchtung führen können.

Bei Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch werden überdurchschnittlich häufig Chromosomenveränderungen festgestellt. Dabei zeigen sich beispielsweise Veränderungen in der Anzahl der Geschlechtschromosomen (bei der Frau normalerweise XX, beim Mann XY) oder in der Struktur der Chromosomen (sowohl Geschlechtschromosomen X und Y als auch Autosomen 1­–22).

Im Falle struktureller Veränderungen handelt es sich etwa um Translokationen oder seltener auch Inversionen. Von Translokationen spricht man, wenn ein Chromosomenabschnitt z.B. des Chromosoms 18 abgetrennt und am Chromosom 21 angelagert ist. Ebenso kann es sein, dass Chromosomenabschnitte zwischen zwei Chromosomen ihren Platz getauscht haben. Dagegen liegt eine Inversion vor, wenn das genetische Material seine Reihenfolge innerhalb eines Chromosoms verändert hat. Da sowohl bei Translokationen als auch bei Inversionen kein genetisches Material hinzugekommen oder verschwunden ist, nennt man diese genetischen Varianten "balancierte Chromosomenveränderungen".

Für die betroffene Person selbst haben solche Veränderungen oft keine klinischen Auswirkungen, können aber die Fertilität erheblich beeinträchtigen und sind teilweise für habituelle Aborte verantwortlich. Bei der Weitergabe der Chromosomen an die Nachkommen kommt es jedoch vor, dass solche Translokationen gelegentlich zu Behinderungen des Kindes führen, weshalb eine humangenetische Abklärung der Ursachen für unerfüllten Kinderwunsch insbesondere vor einer In-vitro-Fertilisation (IVF) von den Fachärzten für Humangenetik unbedingt empfohlen wird.

Neben solchen chromosomalen Veränderungen finden sich bei Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch mitunter auch genetische Veränderungen auf DNA-Ebene, so dass zur Ursachenabklärung spezielle molekulargenetische Untersuchungen zur Identifizierung notwendig sein können. Dennoch ist es nicht in jedem Fall möglich, eindeutig physiologische Gründe für eine ungewollte Kinderlosigkeit zu ermitteln.

Azoospermie beim Klinefelter-Syndrom

Zu den häufigsten numerischen Veränderungen an den männlichen Geschlechtschromosomen zählt das Klinefelter-Syndrom, bei dem im Zellkern des Mannes nicht der typische XY-Chromosomensatz vorliegt, sondern eine Vervielfältigung des X-Chromosoms, z.B. XXY od. XXXY etc. auftritt. Nach der Geburt und während des Kindesalters machen diese Jungen meist eine weitgehend normale Entwicklung durch. Erst später als Erwachsene erweisen sich Männer mit Klinefelter-Syndrom als zeugungsunfähig. Denn bei Männern mit Klinefelter-Syndrom bleibt die Samenzellreifung aus, was meist zu einem völligen Fehlen von Samenzellen im Ejakulat, der so genannten Azoospermie, führt. Anhand einer klassisch zytogenetischen Untersuchung kann ein Klinefelter-Syndrom ausgeschlossen werden. Selten können bei einem so genannten Klinefelter-Mosaik auch Spermien nachweisbar sein. Von einem Mosaik spricht man, wenn sowohl Zellen mit einem typischen XY-Chromosomensatz als auch Zellen mit einem überzähligen X-Chromosom nachweisbar sind.

Die Abklärung eines Klinefelter Syndroms ist wesentlich, da neben einer Ursachenabklärung der Unfruchtbarkeit auch bereits vorhandene oder zukünftige durch Testosteronmangel bedingte Krankheitszeichen (Libido- und Potenzprobleme, Anämie, Osteoporose) aufgedeckt und adäquat behandelt werden können.

Azoospermie oder schwere Oligozoospermie durch Mikrodeletionen (Yq11.22-11.23)

Neben dem völligen Ausbleiben der Samenzellreife bei der Azoospermie tritt gelegentlich auch eine stark reduzierte Samenzellproduktion auf, die Oligozoospermie. Submikroskopische Deletionen (Stückverluste) in den Genregionen AZFa, AZFb und AZFc am langen Arm des Y-Chromosoms beeinträchtigen die Spermatogenese, so dass daraus Unfruchtbarkeit resultieren kann. Durch eine molekulargenetische Analytik lassen sich diese Deletionen aufdecken. Über die Bedeutung der Untersuchung sollte bereit vor der Analytik gesprochen werden. Denn ein Mutationsnachweis im Rahmen der Abklärung von Unfruchtbarkeit bringt das Wissen mit sich, dass ein potenzieller männlicher Nachkomme sicher von Unfruchtbarkeit betroffen wäre, wenn das Kind durch den Einsatz von assistierter Befruchtung entstehen würde.

Azoospermie oder schwere Oligozoospermie durch CBAVD

Neben einer gestörten Samenzellreifung kann eine weitere Ursache der Azoospermie oder Oligozoospermie in einer Obstruktion (Verengung bzw. Verschluss) der Samenleiter begründet sein. Diese so genannte CBAVD (congenitale bilaterale Aplasie des vas deferens) wird durch Mutationen im CFTR-Gen verursacht und ist somit eine genitale Form bzw. Minimalvariante der Mukoviszidose. Mukoviszidose wird autosomal-rezessiv vererbt und die Wahrscheinlichkeit gesunder Träger einer zu Mukoviszidose führenden Mutation zu sein ist mit 1:25 relativ hoch. Liegt eine CBAVD beim Mann vor, ist deshalb das Risiko an Mukoviszidose zu erkranken, für Nachkommen aus assistierter Befruchtung stark erhöht. Der gesunden Partnerin kann deshalb ebenfalls eine entsprechende genetische Untersuchung des CFTR-Gens angeboten werden, um auszuschließen, dass nicht auch sie über eine rezessive Anlage verfügt, die zusammen mit der rezessiven Anlage des Mannes zu einer Erkrankung des gemeinsamen Kindes führen könnte.

Entscheidend für die Geschlechtausprägung einer Frau ist normalerweise ein Chromosomensatz mit zwei Geschlechtschromosomen XX. Treten zahlenmäßige Veränderungen an diesen Chromosomen auf, kommt es häufig zu Störungen in der Fruchtbarkeit.

Von einen Turner-Syndrom spricht man, wenn bei einer Frau eines der beiden Geschlechtschromosomen (XX) in den Zellkernen fehlt (bei 60% der Betroffenen) oder zumindest in einem Teil der Körperzellen nur einfach vorkommt (so genannter Mosaiktyp, ca. 40% der Betroffenen). Diese durch Zellteilungsfehler zu Beginn der embryonalen Entwicklung hervorgerufene Anormalität schlägt sich häufig in Kleinwuchs, Nackenfalten, gelegentlichen Fehlbildungen der inneren Organe und Ausbleiben der Geschlechtsreife nieder. Durch Hormontherapie kann sowohl dem Kleinwuchs entgegengewirkt als auch die Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale gefördert werden. Eigene Kinder können Turner-Frauen nicht bekommen, da sich Ihre Eierstöcke (Ovarien) bereits in der Kindheit umbilden, so dass keine Eizellen heranreifen können.

Neben dem erwähnten Turner-Syndrom kommen sehr selten auch andere chromosomale Veränderungen wie Triple-X oder Fruchtbarkeitsstörungen durch Adrenogenitales Syndrom (AGS) vor. Nach eingehender, humangenetischer Beratung können selbstverständlich auch Analysen zur Abklärung solcher Fragestellungen durchgeführt werden.

Weitere Schwerpunkte der vorgeburtlichen Humangenetik sind Verwandtenehen sowie eine abgestimmte Abortdiagnostik bei wiederholten Fehlgeburten (Aborten).

Für die Abortdiagnostik bei wiederholten Fehlgeburten sind zunächst Chromosomenanalysen beider Partner angeraten. Außerdem sollte immer die Untersuchung von Abortmaterial in einem pathologischen Institut erwogen werden. Zusätzlich ist eine Chromosomenanalyse der Fruchanlage angezeigt.

Die weitere Differentialdiagnostik führt über verschiedenste biochemische und molekulargenetische Analysen, um Gerinnungsstörungen wie etwa Antiphospholipid-Syndrom, APC-Resistenz, Prothrombin-Mutation, MTHFR-Mutation auszuschließen. Bei Frauen mit Blutgerinnungsstörungen und Thromboseneigung treten statistisch gesehen häufiger Fehlgeburten auf. Bei betroffenen Frauen kann es bereits im Verlauf der Einnistung der befruchteten Eizelle oder im frühen Embryonalstadium zu Durchblutungsstörungen mit kleinen Thrombosen an der Einnistungsstelle kommen, so dass der Vorgang gestört wird und ein Abort erfolgt. Gerinnungsstörungen können jedoch auch zu Wachstumsstörungen oder Schwangerschaftskomplikationen wir Eklampsie und Praeklampsie führen. Werden bestimmte Formen der Thrombophilie diagnostiziert, können entsprechende geninnungshemmde Mittel Fehlgeburten und möglichen Komplikationen entgegenwirken.

Bei wiederholten Aborten bedarf es daher einer abgestimmten Gerinnungsdiagnostik, die stufenweise hämostaseologische Analysen mit Untersuchungen auf genetisch bedingte Gerinnungsstörungen verbindet. Im MVZ Dortmund Dr. Eberhard & Partner arbeiten bei der Gerinnungsdiagnostik die labormedizinischen und die humangenetische Abteilung Hand in Hand.